新药定价松绑，支付方式改革，医保数据开放，医保“十五五”规划为创新药扫清三大障碍。
撰文丨魏欣然
2021年底，一段医保谈判视频全网刷屏：治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠，从每针约70万元一路谈到3.3万元左右，谈判代表那句“每一个小群体都不应该被放弃”，后来被回放了无数遍。那几年，“灵魂砍价”是医保留给行业最深的印象，药企敬它让药用得起，也怕它压价太狠。
8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》，行业里读出的信号却令人振奋：高水平创新药上市初期，可以制定与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。
8月19日，国家医保局正式发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。《规划》将“支持医药创新高质量发展”列为深化医药服务改革的重点任务，标志着医保端从传统的“支付方”转向为“战略购买方”与“创新赋能者”。这是继国务院《国民健康“十五五”规划》提出“全链条支持创新药和医疗器械发展应用”之后，医保端在支持医药创新领域给出的一揽子计划——曾经散落各处的医保支持创新药发展的政策被汇集于一处，成为系统化的制度设计。
新药定价“松绑”，高价值创新药上市将获得价格保护
在新药定价方面，《规划》明确提出，要研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，并分别予以政策支持和引导。同时，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，推动其在上市初期形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保证价格相对稳定。
这也意味着，从“单纯控费”转向“战略购买”，医保在“保基本”底线不变的同时为高价值创新药留出了明确的政策空间，为高价值创新药在上市初期的价格空间提供了制度性保障。对于生物医药产业而言，这一转变释放出了一个清晰的信号——未来，那些真正具备临床价值的创新产品，将从医保政策中更多获益。
医保支付方式改革“提速”，多元支付体系加速成形
在支付方式改革方面，《规划》提出，要持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，动态调整病种分组方案和支付标准。而国家医保局官方发布的政策解读文件进一步明确，近期还将印发病种付费3.0版分组方案，按照两年一调的原则持续优化分组方案。这意味着在未来，创新的诊疗技术有望通过分组调整获得更合理的支付空间，为新技术、新药品的临床应用扫清支付障碍。
与此同时，《规划》还要求推动DRG和DIP付费融合发展，探索将跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围。这意味着，在政策的大力推动下，一个基本医保目录与商业健康保险创新药品目录协同的多层次支付体系正在加速成形。
医保数据向研发端“破壁”开放，创新药研发进入快车道
在数据互联互通方面，《规划》提出，要加强“三医”信息互通与协同，推动对医保数据资源的开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。同时，《规划》还强调要探索建设个人医保云，依法依规归集整合参保人医保信息数据，形成以人为单元，以物为单元，以资金为单元，以规则为单元的整合型信息系统。
医保数据向研发端开放，是此次《规划》中最具前瞻性的探索之一。近年来，真实世界数据在药物研发、临床试验设计、上市后评价等环节的价值日益凸显。医保数据涵盖超13亿参保人的就医、用药、结算信息，其面向研发端的有序开放或将为更多创新药企提供宝贵的研发资源，在一定程度上降低临床试验成本，进而加速新药上市的进程。
两大规划“一脉相承”，打通从研发到支付全链条堵点
回望过去的政策发展脉络，2024年7月，国务院审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，为全链条支持创新药发展提供了政策纲领性文件；2026年3月，国务院《政府工作报告》首次将生物医药列为新兴支柱产业，同期发布的“十五五”规划纲要进一步提出要优化创新药审评审批，健全医保支持创新药高质量发展机制，完善创新药目录；2026年7月，国务院《国民健康“十五五”规划》更是明确提出要“全链条支持创新药和医疗器械发展应用”，其中，创新药在全文中被高频提及7次，为历次五年规划之最。
而此次发布的《全民医疗保障“十五五”规划》与一个月前发布的《国民健康“十五五”规划》，在生物医药领域形成了紧密的政策闭环。
后者从产业端提出“全链条支持创新药和医疗器械发展应用”，明确加快细胞和基因治疗药物、新型抗体、新型疫苗、核酸药物、放射性药物等创新药的研发应用，推动人工智能赋能医药全产业链升级。前者则从支付端将支持政策逐一落地，通过健全新药定价机制保障创新回报，探索建立医疗服务价格预立项制度加速技术转化，开放医保数据以赋能研发，优化商保创新目录以拓宽支付通道。
两份规划前后呼应，分工明确。《国民健康“十五五”规划》定方向、划赛道，《全民医疗保障“十五五”规划》给政策、建机制。从研发端到支付端，从审评端到使用端，一个覆盖创新药械全生命周期的政策支持体系正在加速成型。
《全民医疗保障“十五五”规划》的出台，既是医保端从“被动支付”迈向“战略购买”的自我革命，也是对我国生物医药产业从“跟随式创新”迈向“引领式创新”升级的制度护航。
随着新药定价保护、支付分组动态调整、价格预立项、医保数据开放等政策的逐步落地，创新药企将迎来更加可预期的市场回报和更加友好的创新生态。